Ipertensione e Ipercolesterolemia: due facce della stessa medaglia

Meccanismi di Interazionale Tra Ipertensione e Ipercolesterolemia1

Le condizioni di aterosclerosi e ipertensione possono l’una provocare e aggravare l’altra.5 Diversi meccanismi possono spiegare la relazione tra ipertensione e ipercolesterolemia, l’associazione tra questi fattori di rischio e l’accelerazione del processo di aterosclerosi1.

Uno dei meccanismi con cui l’ipercolesterolemia influisce sulla pressione arteriosa consiste nella riduzione della biodisponibilità dell’ossido nitrico (NO)1. Le condizioni ipercolesterolemiche incrementano l’ossidazione delle lipoproteine LDL e la formazione di radicali liberi, che riducono l’espressione della NO sintasi endoteliale (eNOS)1. Una riduzione di NO (che gioca un ruolo importante nell’antagonizzare gli effetti dell’angiotensina-II, dell’endotelina e delle specie reattive dell’ossigeno) diminuisce la capacità vasodilatatoria e induce ipertensione1.

L’ipercolesterolemia è peraltro associata ad incremento della secrezione di molecole ad azione vasocostrittiva1. Essa infatti stimola l’attività del sistema RAS (renina-angiotensina-aldosterone), la sintesi di angiotensina II, l’attività di angiotensina I, i livelli di endotelina-1 e dei suoi recettori1. La ridotta biodisponibilità di NO e gli elevati livelli di sostanze vasoattive inducono disfunzione endoteliale, uno dei più precoci step dell’aterogenesi1,5.

Le lipoproteine LDL ossidate contribuiscono allo stress ossidativo, aumentando l’attività dell’ossidasi endoteliale e i livelli di anione superossido, che reagendo con NO, produce perossinitrito, con attività pro-ossidante sulle proteine1. L’inattivazione del NO e l’incremento dell’anione superossido sono i principali meccanismi con cui viene compromessa la funzionalità dell’endotelio nell’ipertensione arteriosa e nell’ipercolesterolemia1. In condizioni di disfunzione endo- teliale, aumenta la permeabilità vascolare per le lipoproteine LDL, che vengono ossidate a livello della parete delle arterie1.

Anche angiotensina II è un potente ossidante che contribuisce alla produzione di anione superossido attraverso la NADPH ossidasi e di radicali liberi attraverso l’attivazione di varie cascate di segnalazione intracellulare1. Angiotensina II favorisce lo stress ossidativo a livello vascolare e contribuisce pertanto alla perossidazione delle lipoproteine LDL5. Tali particelle così modificate tendono ad aggregare e, a causa delle loro proprietà infiammatorie, rappresenta- no un fattore di rischio, oltre a dirigere il meccanismo dell’aterosclerosi5.

Meccanismi di Interazione Tra Ipercolesterolemia e Ipertensione1

Elaborazione grafica di dati da testo, Ref. 1, 5
Ipercolesterolemia e ipertensione esercitano in sinergia effetti pro-ossidanti, pro-infiammatori e pro-trombotici1. Questi due fattori di rischio concorrono allo sviluppo dell’aterosclerosi; le sinergie tra i loro effetti pro-ossidanti, pro-infiammatori e pro-trombotici incrementano il rischio di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari1.

Valutazione del Rischio Cardiovascolare totale4

Le linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari raccomandano l’utilizzo del sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) per la valutazione del rischio cardiovascolare totale. Esso permette di stimare il rischio cumulativo di un primo evento aterosclerotico fatale nei 10 anni successivi nei pazienti apparentemente sani4. Negli uomini il rischio totale di eventi cardiovascolari è circa tre volte superiore al rischio di malattia cardiovascolare fatale (ovvero, un rischio SCORE del 5% si traduce in un rischio cardiovascolare fatale o non fatale pari al 15%)4.

Nel sistema SCORE, il rischio di malattia cardiovascolare fatale nei 10 anni successivi è basato sui seguenti fattori: età, sesso, fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolo totale4. Le linee guida europee raccomandano l’utilizzo del sistema SCORE nella pratica clinica, poiché molti pazienti hanno diversi fattori di rischio che, in combinazione, possono aumentare il livello di rischio cardiovascolare totale4

I livelli di colesterolo LDL e di pressione arteriosa rappresentano dei fattori causali di rischio cardiovascolare4. La prevenzione della malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) è fondamentale e deve essere perseguita sia a livello di popolazione, promuovendo uno stile di vita sano, sia a livello individuale, mirando alla riduzione di fattori rischio come il colesterolo LDL e la pressione arteriosa4. La prevenzione della ASCVD nel paziente deve essere in funzione del suo rischio totale cardiovascolare: maggiore è il rischio, più intensa deve essere l’azione di prevenzione.

Valutazione Sistematica del Rischio Coronarico4

Diagramma sul rischio cardiovascolare SCORE Rischio di CVD fatale nei successivi 10 anni
Regioni europee con basso rischio

Fig. 2, Ref.4
Diagramma SCORE utilizzabile per le popolazioni europee a basso rischio di malattie cardiovascolari (tra cui la popolazione italiana)4. Per convertire il rischio di malattia cardiovascolare fatale in rischio totale (malattia cardiovascolare fatale o non fatale), occorre moltiplicare il punteggio per 3 negli uomini, per 4 nelle donne e per un fattore leggermente inferiore a 3 nei pazienti più anziani4.
NOTA: il sistema SCORE è utilizzabile per i pazienti senza malattia cardiovascolare manifesta, diabete (di tipo 1e 2), malattia renale cronica, ipercolesterolemia famigliare o livelli molto alti di fattori di rischio individuali, poiché tali pazienti sono ritenuti già ad alto rischio e necessitano di una gestione intensiva dei fattori di rischio4.
Colesterolo: 1mmol/L=38,67 mg/dL4.

Obiettivi di Trattamento4

Le Linee Guida ESC/EAS 2019 raccomandano i seguenti obiettivi di trattamento4:

Per i PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CV4

  • Riduzione in LDL-C ≥ 50% dal basale
    LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)

Per i PAZIENTI A BASSO RISCHIO CV4

  • LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL)

Per i PAZIENTI A BASSO RISCHIO CV4

  • si può considerare l’obiettivo di ridurre LDL-C a < 3,0 mmol/L (<116 mg/dL)4

Diversi studi (come l’ASCOT-Lipid Lowering Arm study) hanno dimostrato effetti benefici con l’aggiunta di una terapia ipolipemizzante al trattamento antipertensivo6.
L’insieme delle evidenze disponibili suggerisce che molti pazienti con ipertensione possono beneficiare di una terapia ipolipemizzante6
Difatti, la combinazione di questi due tipi di trattamento esercita un importante effetto sinergico sulla regolazione della pressione arteriosa e sui livelli di colesterolo1.

ASCVD: malattia cardiovascolare aterosclerotica; CV: cardiovascolare; EAS: European Atherosclerosis Society; ESC: European Society of Cardiology; eNOS: ossido nitrico sintasi endoteliale. LDL: lipoproteine a bassa densità; LDL-C: colesterolo LDL; NADPH: nicotinammide adenina dinucleotide fosfato; NO: ossido nitrico; RAS: renina-angiotensina-aldosterone; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.

Bibliografia:
1. Ivanovic B, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15(6):403-414.
2. Unger T, et al. Hypertension. 2020;75:1334-1357.
3. Egan BM, et al. Circulation. 2013;2;128(1):29-41.
4. Mach F, et al. European Heart Journal;2020;41:111188.
5. St Paul A, et al. Int J Mol Sci. 2020;21(12):4525.
6. Williams B, et al. European Heart Journal. 2018;39(33):3021–3104

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