KEYPOINTS delle LINEE GUIDA ESH 2023

Viene raccomandato di effettuare uno screening di base per il danno d’organo mediato dall’ipertensione (HMOD) in tutti i pazienti ipertesi e una valutazione più dettagliata quando la presenza di HMOD è importante per le decisioni terapeutiche. Il rischio cardiovascolare (CV) aumenta con la presenza di HMOD.

La valutazione del rischio CV con il sistema SCORE2 e SCORE2-OP è raccomandata per i pazienti ipertesi che non sono già a rischio elevato o molto elevato a causa di malattia cardiovascolare (CVD) o malattia renale cronica (CKD) conclamate, diabete di lunga durata o complicato, HMOD grave (ad es. ipertrofia ventricolare sinistra, LVH) o un fattore di rischio singolo marcatamente elevato (ad es. colesterolo, albuminuria).

Viene sostenuto con forza il concetto che l’età non deve essere una barriera al trattamento antipertensivo e viene raccomandato il trattamento farmacologico antipertensivo nei pazienti di età ≥60 o 65 anni, quando la pressione arteriosa sistolica (PAS) è ≥140 mmHg, indipendentemente dal livello di pressione arteriosa diastolica (PAD).


Nei pazienti più anziani, di età compresa tra 60 e 79 anni, il trattamento è raccomandato anche quando un’elevazione della PAS è accompagnata da una PAD normale o addirittura bassa, poiché gli RCT basati sui risultati hanno dimostrato che nei pazienti con ipertensione sistolica isolata (ISH) in questa fascia d’età, il trattamento antipertensivo è utile anche se la PAD è <90 o 80 mmHg.

Si raccomanda una PAS <140 mmHg come target terapeutico nella maggior parte dei pazienti ipertesi. A differenza delle Linee guida ESC/ ESH del 2018, viene raccomandato un obiettivo di PAD <80 mmHg, anch perché la PAD è solitamente <80 mmHg quando la PAS è <140 mmHg, ad eccezione dell’ipertensione diastolica isolata.

Cinque principali classi di farmaci sono state raccomandate come agenti di prima linea per il trattamento dell’ipertensione: ACEi, ARB, calcio antagonista (CCB), diuretici tiazidici/simil tiazidici e beta bloccanti (BB).

Posizione subordinata attribuita ad altri farmaci antipertensivi [alfa-bloccanti, agenti ad azione centrale e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)] perché meno studiati in RCT basati sui risultati o noti per essere associati a un rischio maggiore di effetti avversi.

Nella maggior parte dei pazienti, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una combinazione in singola pillola (SPC) di due farmaci per migliorare la velocità, l’efficienza e la prevedibilità del controllo della PA.

La combinazione preferita dovrebbe essere un bloccante del RAS con un CCB o un diuretico tiazidico/simil tiazidico.

Un BB può essere utilizzato in qualsiasi fase della combinazione con qualsiasi farmaco delle altre principali classi farmacologiche come terapia medica guidata (GDMT) o in diverse altre condizioni.

Una SPC comprendente un bloccante del RAS, un CCB, un diuretico tiazidico/simil tiazidico, deve essere utilizzata se le combinazioni di due farmaci non raggiungono il controllo della PA (alle dosi massime tollerate) e non è indicato un BB.

Figura 1. Classi di farmaci per la terapia di riduzione della pressione arteriosa (Elaborazione grafica da figura 11 di ref. 1)

(a) Uso dei diuretici: Considerare il passaggio a un diuretico dell’ansa se l'eGFR è compreso tra 30 e 45 ml/min/1,73 m2.
Se l'eGFR è <30 ml/min/1,73 m2 utilizzare un diuretico dell’ansa.

(b) I calcio antagonisti non diidropiridinici (CCB non DHP) non devono essere combinati con un BB.

(c) Il BB deve essere usato come terapia medica guidata nelle rispettive indicazioni o preso in considerazione in diverse altre condizioni descritte in
Tabella 16 delle Linee guida ESH 2023.

Si raccomanda di iniziare con una duplice terapia combinata che includa un bloccante del RAS (ACE inibitore o ARB) più un diuretico tiazidico/simil
tiazidico o un calcio antagonista (linee blu spesse). La triplice terapia comprende una combinazione delle tre classi, come indicato dalle linee blu.

Bibliografia: 1. Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

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