Vitamina D e Nota AIFA 96

Sette domande e risposte su vitamina D e nota AIFA 96: quando richiedere il dosaggio e quando iniziare la terapia

La nota AIFA 96 indica che la prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (>18 anni) è limitata a determinate condizioni, inoltre descrive alcuni criteri su quando è opportuno richiedere la determinazione sierica di 25(OH)D.

Da tale documento, vengono qui estrapolate ed evidenziate le informazioni più utili per la consueta pratica clinica, orientate alla prevenzione e al trattamento della carenza di vitamina D.

1. Quando richiedere il dosaggio della vitamina D?

Il dosaggio di 25(OH)D dovrebbe essere eseguito nei pazienti con:

• sintomi persistenti di profonda astenia, mialgie, dolori ossei diffusi o localizzati sospetti per osteomalacia
• PTH elevato
• predisposizione alle cadute immotivate
• particolari condizioni di rischio (vedi punto 3)

2. Qual è il limite di 25(OH)D indicativo?

Un valore di 25(OH)D al di sotto di 20 ng/ml (50 nmol/l) è indicativo per iniziare una supplementazione. L’intervallo dei valori tra 20 e 40 ng/mL viene oggi considerato come intervallo ottimale. Questo intervallo è stato stabilito sulla base delle evidenze di efficacia e sicurezza della supplementazione stessa, essendo l'efficacia dimostrata oltre i 20ng/mL e in assenza di rischi aggiuntivi al di sotto dei 40/ng/mL.

3. Quindi, previa determinazione della 25(OH)D, chi deve iniziare la terapia di supplementazione?

Riassumendo, la supplementazione di vitamina D si avvia in:

• persone con livelli sierici di 25(OH)D < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
• persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D
• persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia (le terapie remineralizzanti dovrebbero infatti essere iniziate dopo la correzione della ipovitaminosi D).
• persone in terapia a lungo termine con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D(per es. antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici, colestiramina, orlistat ecc.).
• persone con malattie che possano causare malassorbimento nell’adulto

4. Ci sono casi in cui la terapia con vitamina D può essere avviata anche senza valutare il dosaggio della 25(OH)D?

Sì, indipendentemente dalla determinazione della 25(OH)D, può essere opportuno prescrivere la supplementazione con vitamina D nei seguenti casi:

• persone istituzionalizzate
• donne in gravidanza o in allattamento
• persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)

5. Qual è l’approccio terapeutico ottimale, nella supplementazione con vitamina D?

I principali studi che documentano l’efficacia della supplementazione con vitamina D prevedevano l’assunzione giornaliera

• Al fine di migliorare l’aderenza al trattamento è tuttavia giustificato da un punto di vista farmacologico il ricorso a dosi equivalenti settimanali o mensili.
• In fase iniziale di terapia, qualora si ritenga opportuno ricorrere alla somministrazione di dosi elevate (boli), si raccomanda che queste non superino le 100.000 UI, perché per dosi superiori si è osservato un aumento degli indici di riassorbimento osseo, ed anche un aumento paradosso delle fratture e delle cadute.
• Una volta verificato il raggiungimento di valori di normalità essi possono essere mantenuti con dosi inferiori, eventualmente anche in schemi di somministrazione intervallati con una pausa estiva.

6. Per quanto tempo va proseguito il trattamento con supplementazione di vitamina D?

La supplementazione con vitamina D, dopo la eventuale fase intensiva iniziale di 3 mesi, prevede:

• interruzione del trattamento a correzione avvenuta dei sintomi da carenza salvo ricomparsa degli stessi
• prosecuzione per tutta la durata delle terapie remineralizzanti
• prosecuzione per la durata delle terapie interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici ecc.)
• prosecuzione in caso di osteomalacia, osteoporosi e malattia di Paget

7. Quando è particolarmente opportuna una valutazione specialistica?

La flow-chart decisionale del percorso diagnostico terapeutico allegata alla nota 96 non è applicabile nelle seguenti condizioni per le quali è indicata una valutazione specialistica:

• insufficienza renale (eGFR<30 mmol/L)
• urolitiasi
• ipercalcemia
• sarcoidosi
• neoplasie metastatiche, linfomi

Bibliografia:
1. Nota AIFA 96. https://www.aifa.gov.it/Nota-96

2. Allegato 1. Guida alla misurazione della 25OHD e alla successiva prescrizione della Vitamina D. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1030827/Nota_AIFA_96_Allegato_1.pdf/de3d0a06-f5a9-5bd7-a7e9-bdec88ec0187